一、无锡市药品零售企业筹建申请表 
二、申请材料
（一）书面申请（申请人为法人，应加盖公章；申请人为自然人，应签名）

（二）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及药学技术人员的学历、执业资格或职称证明、身份证、社保交金记录复印件（连锁门店提交加盖所属药品零售连锁企业印章的法定代表人身份证复印件）；
（三） 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及药学技术人员的个人简历表(具体内容见范本，应包含姓名、性别、学历、专业、职称、职务、身份证号、联系电话、有无药品管理法第76、83条的情形等内容)； 
（四）拟办企业与质量负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件；
（五）拟办企业质量负责人从事药品经营质量管理工作一年以上（含一年）的证明；
备注：如普通药师注册单位变更，还需提交a.药师执业注册证（副本）变更申请表，b.身份证、学历、职称证明、社保交金记录复印件、健康证明，c.企业对申请材料真实性的保证声明，d.原药师执业注册证（副本）。
（六）拟经营药品的范围；
（七）拟设营业场所、仓库的房屋产权证明或意向性租赁协议复印件（如不能提供相关证明，须提供街道或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明）（租赁协议应标明面积；房屋产权是申请人所有，须交验原件，留存复印件）；
（八）拟设营业场所、仓库的地理位置图、平面示意图（标明具体尺寸，拟不设置药品仓库的，须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区）；

（九）拟配备主要设施、设备情况；（药品零售连锁企业设置仓库的，应提供拟设仓库设施设备情况）；
（十）拟采用的计算机管理软件，应符合食品药品监管部门远程监管的要求；
（十一）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件(连锁门店还应提交加盖所属药品零售连锁企业印章的企业法人营业执照复印件，单体药店的分支机构参照执行)；
（十二）药品零售连锁企业总部开展远程服务及审方的确认件、在无锡已开展远程服务及审方的门店一览表（连锁企业门店如开展此项工作应提供）；

（十三）开办药品零售连锁企业还须提供下列材料：（a）拟办公司章程、股东会议决议及全体股东身份证复印件；（b）所属门店情况一览表，内容包括名称、地址、负责人、质量负责人、药品经营许可证编号等；（c）连锁标识；（d）委托配送的，应提供委托配送协议；（e）开展远程药事服务及审方工作的，应提供计划（含人员及设施设备情况）；
三、拟办企业对申请材料真实性的保证声明（填报江苏省食品药品监督管理局统一制订的《行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明》，可从网上下载或药监窗口提供。）以上材料中提到的复印件需交验原件。
四、申请人需要在无锡市食品药品监督管理局行政许可网上申请平台提交网上申请并上传相关纸质材料，网址为：http://61.147.197.71:8090/license/client/login.html。